基线差异大怎么办？倾向性评分加权提升非随机研究可靠性

背景：对于重度房功能性二尖瓣反流（MR）合并心力衰竭（HF）患者的治疗策略尚未达成共识，缺乏对长期持续性心房颤动（AF）和重度房功能性MR患者的比较研究。我们旨在比较二尖瓣修复联合迷宫手术与导管消融术在长期持续性AF引起的严重房功能性MR患者中的疗效。

方法和结果：本回顾性队列研究纳入了患有严重心房功能性MR和长期持续性AF的患者。手术患者接受二尖瓣修复联合Cox迷宫手术，而导管患者接受导管射频消融。使用重叠倾向评分加权评估死亡率、AF复发和HF再入院。然后，在2018年至2022年期间，我们确定了302名患者：手术组215名，导管组87名。组间基线特征存在显著差异。手术组出院时AF复发率（P=0.03）、HF再入院率（P=0.03）和MR分级>2（P<0.01）较低（P<0.01）。然而，5年无死亡率（log-rank P=0.87）、AF复发率（log-rank P=0.36）或HF再入院率（log-rank P=0.18）差异无统计学意义。

结论：与手术患者相比，导管组AF复发率和HF再入院率更高;然而，重叠倾向评分加权后差异不显著。尽管导管消融术后末次随访时出现明显MR的患者比例较高，但大多数患者仍表现出MR严重程度的有效降低。

表2总结了2个队列的围手术期变量。手术组约66.5%的患者同时接受了三尖瓣环成形术。3例患者因出血/心包填塞行急诊开胸手术，其中手术组2例，导管组1例；然而，两组之间无显著差异（2/215 [0.9%] vs 1/87 [1.1%]，P = 0.68）。共有18例患者在出院时仍有AF/心房扑动，手术患者明显少于导管组（8/215 [3.7%] vs 10/87 [11.5%]，P = 0.01）。出院时，导管组有29例MR分级为≥3级的患者，手术组无MR分级，组间差异有统计学意义（P<0.01）。导管组住院时间明显短于手术组（6.2±1.7 vs 12.5±3.6 d，P<0.01）。

晚期事件的发生率列于表3中。在40（范围，13-73）个月的中位随访期内，发生了15例死亡，其中手术组10例，导管组5例（4.7% vs 5.7%，P = 0.69）。共有6例患者接受了再次手术。在手术组中，2例患者因复发性AF和HF接受了电生理标测和导管消融术，而1例患者因心内膜炎接受了再次手术。在导管组中，3例患者因复发性AF接受了电生理标测和导管消融术。组间无显著差异（3/215 [1.4%] vs 3/87 [3.4%]，P = 0.25）。然而，导管组晚期AF复发发生率（14/87 [16.1%] vs 17/215 [7.9%]，P = 0.03）和因HF再入院（16/87 [18.4%] vs 20/215 [9.3%]，P = 0.03）高于手术患者。

在最后一次随访中，导管组23%的患者患有轻度MR，57%患有轻度至中度，14%患有中度至重度，6%患有重度MR。在手术组中，59%的患者患有轻度MR，36%患有轻度至中度，3%患有中度至重度，2%患有严重MR。观察到两组之间存在显着差异（P<0.01;图2）。此外，导管组≥3级MR的发生率高于手术组（17/87 [19.5%] vs 10/215 [4.7%]，P<0.01）。

在Kaplan-Meier分析中，手术队列和导管队列在PS加权前的估计5年生存率分别为90%和84%；两组之间没有显著差异（风险比[HR]，1.68 [95% CI，0.56-5.02]; log-rank P=0.35;图3A）。PS加权后，导管队列的5年累积生存率高于手术组，组间无显著差异（HR，1.12 [95% CI，0.27-4.71]; log-rank P=0.87;图3B）。整个队列的多变量调整Cox模型显示，较高的体重指数（HR，1.29 [95% CI，1.07-1.56];P<0.01）和术前慢性阻塞性肺病（HR，6.58 [95% CI，1.10-39.53];P=0.04）与死亡风险显著升高相关（图4）。此外，较大的左心室收缩末期直径与死亡风险增加相关；然而，差异没有统计学意义（HR，1.11 [95% CI，1.00-1.24];P=0.05）。

P：2018年1月至2022年12月期间因有症状的严重AFMR转诊接受MV修复联合手术消融或单独导管消融的患者。

I：导管射频消融。

C：外科手术。

O：主要结局是全因死亡，次要结局包括复发性AF（定义为AF的任何发作、心房扑动或持续>3个月空白期后30秒的房性心动过速）、因HF再入院、中风和最后一次随访时MR的严重程度。

S：回顾性队列研究。