揭示PCSK9抑制剂的双刃剑：原发性肾小球疾病新发现

一、摘要与研究结果

1.摘要

背景：连续的观察性研究强调低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是慢性肾脏疾病(CKD)进展为终末期肾脏疾病的独立危险因素。降低LDL-C水平可显著降低进行性CKD患者动脉粥样硬化事件的发生率。最近的研究表明，蛋白转化酶枯草杆菌素激酶9 (PCSK9)抑制剂不仅能有效降低慢性肾病患者的LDL-C水平，而且对自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎和溃疡性结肠炎也有治疗潜力。

然而，PCSK9抑制剂(PCSK9i)在降低LDL-C水平之外治疗CKD中的作用仍不确定。因此，本研究采用药物靶向孟德尔随机化(MR)研究PCSK9i对IgA肾病(IgAN)、膜性肾病(MN)、肾病综合征(NS)等原发性肾小球疾病的因果影响。

方法：与LDL-C相关的单核苷酸多态性(snp)来自全球脂质遗传学联盟全基因组关联研究(GWAS)。位于3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A还原酶(HMGCR)附近的基因和PCSK9可作为治疗性抑制这些靶点的代理。PCSK9i与原发性肾小球疾病风险之间的因果关系是通过药物靶向MR研究发现的。利用他汀类药物靶点HMGCR抑制剂与PCSK9i进行对比分析。主要结局包括IgAN、MN和NS的风险评估，以冠心病风险为阳性对照。

结果：PCSK9基因抑制可显著降低IgAN发病风险[比值比，OR(95%置信区间，CI) = 0.05 (-1.82 ~ 1.93)，p = 2.10 × 10−3]。相反，这种抑制与NS风险增加相关[OR (95% CI) = 1.78 (1.34-2.22)， p = 0.01]。同样，HMGCR抑制剂(HMGCRi)显示出IgAN风险的潜在降低[OR (95%CI) = 0.0032(- 3.58至3.59)，p = 1.60 × 10 - 3]。

结论：PCSK9i显著降低了IgAN的风险，提示其潜在的机制超出了其对LDL-C的主要作用。然而，这些抑制剂也与NS风险增加有关。另一方面，HMGCRi似乎是对抗IgAN的保护因子。相反，PCSK9i可能是NS的危险因素，建议谨慎应用，并进一步研究其对各种肾小球疾病的影响。

2.研究结果

2.1 阳性对照分析

与预期一致，IVW方法的结果显示PCSK9i显著降低了冠心病的风险[OR (95%) = 0.69 (0.52 ~ 0.85)， p < 1.0 × 10−3]。这种影响与HMGCRi观察到的结果相似[OR(95%) = 0.72(0.50至0.94)，p = 3.0×10−3](图2)。

2.2 PCSK9和HMGCR基因模拟抑制与IgAN、MN和NS等疾病之间的因果关系

通过IVW方法[OR (95% CI) = 0.05(−1.82 ~ 1.93)，p = 2.1 × 10−3]和加权中位数方法[OR (95% CI) = 0.07(−2.40 ~ 2.53)，p = 3.17 × 10−2]，PCSK9i的遗传预测显示出对IgAN的显著保护作用。对HMGCR的抑制也具有统计学意义(IVW: p = 1.6 × 10−3;加权中位数:p = 0.02)(图2)。相反，遗传预测表明，HMGCRi对NS的风险没有显著影响(IVW: p = 0.23;加权中位数:p = 0.48)。然而，IVW方法[OR(95% CI) = 1.78 (1.34-2.22)， p = 0.01]和加权中位数方法[OR(95% CI) = 2.24 (1.63-2.85)， p = 9.3 × 10−3]均显示PCSK9i与NS风险升高呈正相关。此外，PCSK9i和HMGCRi对MN风险无显著影响(PCSK9i: IVW: p = 0.2;加权中位数:p = 0.10;HMGCRi: IVW: p = 0.58;加权中位数:p = 0.28)。

2.3 敏感性分析

采用Cochrane’s Q检验和MR Egger回归来评估异质性和水平多效性的程度，详细结果见附加文件1。敏感性分析显示，所有结果均不存在异质性或水平多效性，p值大于0.05。此外，留一法的应用证实了我们在冠心病和原发性肾小球疾病方面的研究结果的稳健性。该方法表明，遗漏任何单个SNP不会导致结果出现显著差异，从而保证了我们结论的可靠性(图3、4)。

统计学方法

PCSK9i和HMGCRi在冠心病治疗中不可或缺，使我们能够利用冠心病的GWAS汇总数据作为阳性对照，以确认工具变量的有效性。一开始，我们将与暴露相关的药物靶向工具变量与详细结果的数据集对齐。随后的分析采用了多种方法，如MR Egger、加权中位数、反方差加权(IVW)、简单模式、加权模式和孟德尔随机化多效差残差和离群值(MR- presso)，其中IVW是最常用的方法。

使用MR Egger和IVW方法评估异质性，使用Cochrane 's Q统计量评估遗传工具之间的变异性。p值大于0.05表明不存在显著异质性。此外，我们采用MR Egger回归方法来检查遗传工具中的水平多效性，其中p值超过0.05表示不存在水平多效性。

根据MR指南规定，snp不应与结果直接相关，使用PhenoScanner网站(http://www.phenoscanner.medschl.cam.ac.uk/)来确定与snp直接相关的性状，作为工具变量(图1)。与CHD、IgAN、MN和NS相关的snp被排除。排除后，使用MRPRESSO测试重新进行敏感性分析以去除任何异常值。为了确保对任何特定SNP影响的稳健性，采用了留一方法。该技术有条不紊地逐一排除每个SNP，与整合所有变体时从IVW方法获得的结果进行对比。分析使用R 4.3.1版本，由MRPRESSO和TwoSampleMR软件包支持。

小感悟

这篇关于PCSK9抑制剂与原发性肾小球疾病因果关系的研究，通过药物靶点孟德尔随机化（MR）方法，揭示了PCSK9抑制剂在降低IgA肾病（IgAN）风险方面的潜在益处，同时也指出其可能增加肾病综合征（NS）风险的双重性。这一研究意义重大，不仅拓展了我们对PCSK9抑制剂在肾小球疾病中的应用理解，还为未来相关治疗提供了理论基础。

从统计学方法的角度来看，孟德尔随机化方法通过利用基因变异作为工具变量，有效地减轻了混杂因素和逆向因果关系的影响，使得因果推断更为可靠。这种方法的应用，使得研究者能够在缺乏随机对照试验数据的情况下，通过观察性数据得出具有较高可信度的因果关系结论。

对后续研究而言，这篇文章的成果和方法学创新具有重要启示。一方面，研究结果提示临床实践中在使用PCSK9抑制剂时需要权衡其对不同肾小球疾病的潜在影响，推动了个体化治疗的发展。另一方面，孟德尔随机化方法的应用为其他学者提供了强有力的统计工具，能够帮助他们在不同领域探索药物靶点与疾病之间的因果关系，从而推动医学研究向更为精确和个性化的方向发展。

总的来说，这篇文章不仅在实证研究上取得了重要进展，也在统计学方法上为未来的研究提供了有价值的借鉴，促进了相关领域科学研究的深入和广泛应用。