宫颈环扎术后宫颈长度对自发性早产的预测价值

回顾性纳入2008年1月至2021年3月英国四家早产预防诊所（伦敦帝国学院医疗保健NHS信托、切尔西和威斯敏斯特医院、国王学院NHS基金会信托、梅德韦NHS基金会信托）的331例接受宫颈环扎术的孕妇。排除标准包括：联合使用孕酮治疗（n=524）、缺失关键数据（种族、吸烟史等，n=31）、分娩孕周34⁺⁰–36⁺⁶周（n=70）或无法确定风险分层（n=114）。数据来源于电子病历系统及既有临床审计数据库。

 回顾性队列研究设计。主要结局为sPTB＜34孕周（自发性临产或胎膜早破导致），次要变量包括环扎前后CL、环扎孕周、CL变化方向。收集协变量：年龄、BMI、种族、吸烟史、宫颈手术史、孕产史。使用R（v4.0.0）进行统计分析。连续变量以中位数（四分位距）表示，采用Mann-Whitney U检验（非正态分布）；分类变量以频数（百分比）表示，因单元格频数≤5，采用Fisher精确检验。缺失年龄（n=3）和BMI（n=53）数据按分娩结局组（sPTB或足月产）中位数填补。主要分析采用多变量逻辑回归（向后选择法），纳入变量：环扎前CL、环扎后CL、环扎孕周、CL变化方向（独热编码），以方差膨胀因子（VIF＜5）排除共线性。生成ROC曲线评估预测效能，计算曲线下面积（AUC）、最佳阈值（Youden指数）、敏感度、特异度、阳性/阴性预测值（PPV/NPV），DeLong法比较AUC差异。显著性阈值P＜0.05。

参与者特征

共计确定了 5572 份可能纳入的患者记录，其中 1145 份在妊娠期间接受了环扎术；其中 524 份因同时使用孕酮而被排除。在其余 621 份患者中，432 份患者在环扎术前后均进行了扫描。其中，70 份因在 34 + 0 至 36 + 6 周之间分娩而被排除，31 份因数据严重缺失而被排除，最终剩下 331 份患者。环扎术前扫描时的中位孕周为 15 周（四分位距 (IQR)，14–19），环扎术后扫描时的中位孕周为 20 周（IQR，18–23），环扎术插入时的中位孕周为 17 周（IQR，15–20）。环扎术前扫描和环扎术插入之间的中位间隔为 4（IQR，2-5）天，环扎术插入和环扎术后扫描之间的中位间隔为 16（IQR，8-28）天。

根据风险因素预测结果和宫颈长度

在妊娠 < 34 周的 sPTB 女性和足月分娩的女性中，母亲种族、吸烟史、妊娠史或既往宫颈手术均无显著差异。虽然两组之间的母亲年龄中位数有统计学上显著差异（足月分娩队列 33 岁（IQR, 30–37 岁）vs sPTB 队列 32 岁（IQR, 28–35 岁），但绝对差异很小且无临床意义。有证据表明宫颈环扎术指征与 sPTB 之间存在关联，有病史指征的宫颈环扎术患者发生 sPTB 的可能性较小。具体而言，有病史指征的宫颈环扎术患者中 11.9% 发生 sPTB，而有超声指征的宫颈环扎术患者中 24.3% 发生 sPTB，有紧急宫颈环扎术患者 36.8% 发生 sPTB（P  = 0.003）。

既往接受过宫颈手术的女性，其环扎前 CL 测量值明显低于无宫颈手术史的女性（P  =0.0002）。有和无宫颈手术史的女性之间，环扎后 CL 没有显著差异。未产妇和仅有足月分娩史的女性环扎前 CL 明显短于有其他妊娠史的女性。既往有 MTL 的女性和既往有 sPTB 的女性环扎前 CL 相似（P  =0.722）。白人女性环扎前 CL 明显短于黑人女性（P  =0.001）或其他种族女性（P  =0.046）。白人和黑人女性之间的 CL 差异在环扎后仍然存在（P  =0.003），此外，白人女性环扎后 CL 明显短于亚洲女性（P  =0.046）。

宫颈环扎术前后宫颈长度测量的预测价值

环扎术前后CL均能鉴别34周以内sPTB。对于环扎术前测量，AUC为0.635（95%CI，0.559–0.712）（图 1），在最佳阈值20.2 mm（此阈值基于Youden指数最高的截断值）下，特异性为75.6%（95%CI，70.1%–80.3%），敏感性为47.7%（95%CI，36.0%–59.6%），阴性预测值（NPV）为85.5%（95%CI，80.5%–89.5%），阳性预测值（PPV）为32.3%（95%CI，23.8%–42.2%）。对于环扎术后的测量，AUC 为 0.677（95% CI，0.604–0.751），特异性为 64.3%（95% CI，58.4%–69.8%），敏感性为 66.2%（95% CI，54.0%–76.5%），NPV 为 88.6%（95% CI，83.3%–92.4%），PPV 为 31.2%（95% CI，24.0%–39.3%），最佳阈值为 25.7 mm。ROC 曲线比较显示环扎前后 CL 测量值之间没有显著差异（图 1a）。与 CL 变化方向的类别相比，环扎前后 CL 测量值的 ROC 曲线基本没有变化（图 1b、c）。类似地，根据 CL 变化方向分层时，环扎术前后 CL 测量的 ROC 曲线之间没有显著差异（图 1d-f）。

图1  基于宫颈长度 (CL) 预测 34 周以下自发性早产的接收者操作特征曲线

34周以下自发性早产的预测模型

初步建模包括宫颈环扎时的孕周、宫颈环扎指征、种族、妊娠史、既往宫颈手术和 CL 变化方向，以及宫颈环扎前 CL 测量、宫颈环扎插入和宫颈环扎后 CL 测量之间的间隔，以及宫颈环扎前和宫颈环扎后 CL，结果表明，只有宫颈环扎前和宫颈环扎后 CL 对预测 < 34 周的 sPTB 具有潜在重要意义。由于已知孕周和 CL 之间存在关联，因此包含环扎术时孕周的模型以及环扎术前后 CL 测量值均表明，环扎术前 CL（优势比 (OR)，0.964（95% CI，0.936–0.994）；P  = 0.018）和环扎术后 CL（OR，0.940（95% CI，0.910–0.970）；P  < 0.001）均为 34 周以内早产的显著预测因素。最终模型仅包含环扎术前和环扎术后 CL，结果显示环扎术后 CL 对 34 周以内早产的影响大于环扎术前 CL（OR，0.943（95% CI，0.914–0.973）；P  < 0.001 vs OR，0.974（95% CI，0.949–1.001）；P  = 0.058）。

宫颈环扎术后CL是预测sPTB＜34周的主导指标（AUC 0.677），优于环扎前CL。不同sPTB风险因素（种族、宫颈手术史、孕产史）显著影响环扎前CL及术后CL变化方向：宫颈手术史者环扎前CL更短且术后更易延长；未产伴中期流产史者更易缩短，经产伴中期流产史者更易维持不变。然而，校正CL后，这些风险因素本身不增加sPTB风险。